Fizik Tedavi ve

BOYUN AĞRILARI

İnsan boynu, medulla spinalis, spinal sinirler, karotis ve vertebral arterler gibi çok önemli vücut yapılarını barındıran, pek çok organ için bağlantı noktasını oluşturan, baş için bir destek işlevi gören, omurganın en hareketli bölümüdür.
Boynun bu büyük hareket kabiliyeti, aynı zamanda darbelere ve zedelenmelere daha fazla maruz kalmasına yol açar. Bu durum omurga içersinde ağrı nedeni olarak boynun belden sonra ikinci sırayı almasında rol oynar. Erişkin yaşta her on kişiden biri, boyun ağrısı yakınması ile doktora başvurmaktadır. Özellikle çalışan nüfusun %40-70'inde iş kaybına yol açan boyun ağrısına rastlandığı bildirilmiştir. Boyun ağrılı her dört hastadan birinde travma öyküsü bulunmaktadır. Boyun ağrısı açısından risk altındaki kişiler arasında kötü postürü olanlar, ileri yaşta olanlar, sedanter yaşam sürenler, mesleki zorlanmaya maruz kalanlar sayılabilir.
Birbirinden farklı pek çok patoloji boyun ağrısına yol açabilir.Yanlış duruş, psikolojik stres, soğuğa maruz kalmak, yorgunluk gibi etkenler boyun bölgesinde ağrı nedenidir. Uzun süreli bilgisayar - daktilo kullananlar, sürekli tek noktaya odaklaştıkları için boyun kaslarının yeterince hareket etmemesi sonucu ağrı çekerler.

Boyun ağrısı nedenleri 3 temel grupta incelenebilir:

1. Kas iskelet sistemi kaynaklı mekanik nedenler

2. Boyun dışı bölgelerin hastalıklarının neden olduğu ağrının boyun bölgesinde hissedilmesi (yansıyan ağrı)

3. Boyun bölgesini tutan yangısal, enfeksiyöz ve tümöral hastalıklar.

Akut boyun ağrısının en sık nedenleri:

1. Boyun fıtığına bağlı ağrı atakları

2. Miyofasiyal ağrı sendromu

3. Boyun bölgesindeki yumuşak dokuların zorlanması (Servikal Strain)

Kronik boyun ağrısının en sık nedenleri:

1. Boyun kireçlenmesi

2. Sık görülen bazı iltihaplı romatizmal ağrılar (Ankilozan Spondilit, Romatoid artrit)

3. Fibromiyalji

Özellikle stres boyun kaslarında kasılmaya neden olur ve boyun ağrısı ve gerilim baş ağrısı ortaya çıkar. Bu şekilde ortaya çıkan ağrılarda kas gevşeticilerin yanı sıra bölgeye yapılan enjeksiyonlar, gevşeme egzersizleri, fizik tedavi yapılması ve antidepresan ilaç verilmesi yoluna gidilir.

BOYUN FITIĞI

Belde olduğu gibi boyunda da fıtık olabilir. Omurları birbirinden ayıran diskler yarı eklem sayılırlar. Disk ortasında jel kıvamında bir madde ve bunun çevreleyen yastıkçıklardan oluşur. Bu yastıkçıklardan daha dışta olanlar içtekilerine göre serttirler. Yaşın ilerlemesi ve travmaya maruz kalma durumlarında bu yastıkçıklar yıpranmaya başlar. Dıştaki tabaka giderek incelir, ani yapılan ters bir hareket sonrasında yırtılır. İçteki jel kıvamındaki madde bu yırtıklardan dışarı doğru kayarak, omurilikten çıkıp kolumuza giderek o bölgelere hareket emri veren veya o bölgelerin duyusunu algılamanızı sağlayan sinirinize baskı yapar. Böylece boyun-kol ağrısı ve o kolumuzda uyuşma, karıncalanma, bazen de güçsüzlük hissederiz.Böyle durumlarda ilaç tedavisinin yanı sıra öncelikle istirahat, daha sonra fizik tedavi, yetmediği durumda ise son zamanlarda gelişen tekniklerle bölgeye iğne (epidural steroid enjeksiyonu) veya kateter (epidural lizis) adı verilen ince sondalarla girilerek ilaç verilmesi, bu da olmadığı taktirde cerrahi girişim gerekebilir. Hasta düzenli olarak boyun egzersizlerini yaparak ve boyun koruma prensiplerine uyarak ağrının sık tekrarlamasını önleyebilir.

BOYUN KİREÇLENMESİ

Servikal omurgayı meydana getiren yapıların(kemik, bağ, kas) yozlaşması sonucu ortaya çıkan ve buna bağlı sinir ve damarsal bozuklukları da içeren klinik bir tablodur. Nedenlerinin yaşlanma, mikro travmalar, makrotravmalar, duruş bozuklukları ve genetik faktörler olduğu düşünülmektedir. Boyun ağrısı, kola yayılan ağrı, baş ağrısı, boyunda tutukluk, kolda güçsüzlük - hissizlik- yanma- batma, ellerde zayıflık- beceri azalması- uyuşma- karıncalanma, kulak çınlaması, baş dönmesi ve bulanık görme gibi yakınmalara neden olabilir.

Boyun kireçlenmesine bağlı ağrının tedavisinde kullanılan yöntemler:

· İstirahat

· Boyun korsesi

· İlaç tedavisi

· Fizik tedavi

· Egzersiz

· Enjeksiyon yöntemleri

· Eğitim

FİBROMİYALJİ

Fibromiyalji; süregen ağrı, tutukluk, yorgunluk ve vücudun bazı noktalarında derin hassasiyet ile tanımlanan bir hastalık grubudur. Sıklıkla 30- 60 yaşları arasında ve kadınlarda görülür. Ağrı, yaygın olmakla birlikte sıklıkla boyun ve bel bölgesinin derin dokularında hissedilir. Omuz, dirsek, diz ve ellerde de ağrı olabilir. Baş ağrısı sıklıkla eşlik edebilir. Hasta, el ve ayaklarının şiş olduğundan yakınabilir. Ancak şişlik sıklıkla saptanamaz. Sabahları dinlenmeden uyandığını ifade eden hasta sayısı oldukça fazladır.

Yakınmalar soğuk ve/ veya nemli hava, yorgunluk, psikolojik gerginlik ve hareketsizlikle artarken sıcak ve kuru havada, masaj ve aktivite ile azalır.

Fibromiyalji genellikle kendisinden ve çevresinden beklentileri fazla olan kişilerde görülür.

Fibromiyalji hastalığında tedavi oldukça güç ve yavaştır. Hastalık genellikle yıllar boyu devam eder. Çeşitli tedavi programları ile geçici bir rahatlama sağlanabilir. Ancak yakınmaların tamamen kaybolması nadirdir. Tedavide 1. basamak hastaya hastalık hakkında bilgi vermektir. 2. basamağı ise ağrıyı geçirme ve fonksiyonu artırmaya yönelik tedavi girişimleri (ilaç tedavisi, fizik tedavi ve egzersiz) oluşturur.

SERVİKAL STRAİN

(Boyun bölgesindeki yumuşak dokuların zorlanması):

Travma ve duruş bozukluğu sonucu gelişen, boyunda tutukluk ve lokal ağrı ile karakterize bir tablodur. Masa başında çalışanlarda olduğu gibi boynu uzun süre aynı pozisyonda tutmak, yatarak televizyon seyretmek, uygun olmayan yastık ve yatakta yatmak gibi nedenler boyunda zorlanmaya yol açabilirler. Kaslarda kasılma gelişeceğinden boyundaki normal olan eğrilik azalır, boyun hareketleri ağrılı ve kısıtlı olur. Boyna yönelik radyolojik tetkiklerin sonucu genellikle normaldir.Tedavi; ilaç, fizik tedavi ve egzersiz yöntemleri ile mümkündür.

MEDİKAL TEDAVİ
Boyun ağrılarının tedavisinde kullanılanılabilecek ilk ilaçlardan biri basit analjezik olan "parasetamol" dür. Parasetamol akut ve kronik boyun ağrılarında uzun sürelerle kullanılabilir.
Non-steroid anti-inflamatuar (NSAİ) ilaçlar çoğu klinisyence servikal ağrılarda ilk sırada tercih edilen ilaçlardır. NSAİ'ların antiinflamatuar etki oluşturabilmesi için terapötik kan düzeyinin sağlanması önemlidir. Günde tek doz kullanılan NSAİ ilaçların hasta uyumu dolayısıyla terapötik kan düzeyine ulaşma olasılığını arttırdıkları söylenmektedir. Gastrointestinal yan etkilerinin daha az olması nedeniyle siklooksijenaz-2 (COX-2) enzimini selektif ya da spesifik olarak bloke eden yeni kuşak NSAİ'lar tercih edilebilir.
Servikal ağrılı hastalarda öncelikle seçilecek medikal tedavinin etkili ve ucuz olması nedeniyle asetil salisilik asit olduğu görüşü son zamanlarda değişmiştir. Çünkü asetil salisilik asit ile antiinflamatuar etki için yüksek dozlar gerekmekte, siklooksijenaz enzimine irreversbl bağlanması ve etki gösterme süresinin uzun olması nedeniyle gastrointestinal sistem toksitesi artmaktadır.
NSAİ kullanımı sırasında peptik ülser, renal yetmezlik, hepatik disfonksiyon ve hipertansiyon hikayesi olup olmadığına dikkat edilmelidir.
Kas gevşeticiler servikal ağrının tedavisinde kullanılan diğer bir ilaç sınıfıdır. Servikal omurgada doku hasarını takip eden ağrının sıklıkla sebebi kas spazmıdır. Spazm, ağrıda artışa neden olan iskemiye yol açabilir. Kas gevşeticiler kullanılarak spazm-iskemi-ağrı siklüsü kırılabilir.

FİZİK TEDAVİ VE MANİPLASYON
Fizik tedavi ajanları hem akut hem de kronik boyun ağrılı hastalarda kullanılabilir. TENS, diadinami, eksponansiyel akım gibi elektroterapi ajanlarının yanı sıra ultrason, yüzeyel sıcak ve soğuk uygulamaları ve traksiyon bu ajanlar arasında sayılabilir.
Yüzeyel ısı modaliteleri birçok servikal hastalıkta kasları gevşetebilir ve ağrıyı azaltabilir. Diğer taraftan akut servikal radikülopatide derin ısıdan kaçınılmalıdır, çünkü bunlar sinir çevresindeki inflamasyonu daha da arttırarak ağrının şiddetlenmesine ve sinir hasarına yol açabilir. Subakut ve kronik dönemde yüzeyel ısıtıcılara derin ısıtıcılar eklenebilir. Isı vazodilatasyon yaparak kan akımını ve doku beslenmesini arttırır, metabolik atıkların atılımını kolaylaştırır. Böylece bir taraftan kas spazmını ve ağrıyı azaltırken bir taraftan da doku tamir sürecini başlatarak nüksleri geciktirir. Akut dönemde ağrılı bölgelere uygulanan buzun da çoğu zaman yararlı olduğu bildirilmektedir.
Traksiyon, uzun yıllardır kullanılmakla beraber etkisine dair görüşler çeşitlidir. Traksiyon intervertebral diskin beslenmesini düzeltir, disk protüzyonlarının geri dönmesini sağlayabilir, intervertebral foramenleri genişleterek sinir köklerini serbestleştirebilir. Ağrıyı azaltmak ve kasları gevşetmek için traksiyondan önce elektroterapi, sıcak uygulamaları ya da masaj yöntemleri uygulanabilir. Traksiyon, mekanik ya da manuel, sürekli veya intermittan, oturur ya da supin pozisyonda uygulanabilir.
Traksiyonun hafif (yaklaşık 20 derece) fleksiyonda yapılması genellikle kabul gören bir görüştür. Sürekli traksiyon özellikle sinir kökü basısı semptomları olan hastalarda tercih edilmelidir. 10-15 gün boyunca 1-2 saatlik günlük uygulama yapılabilir. İntermittan traksiyonda daha büyük kuvvetlerle günlük 15-30 dakikalık uygulama yeterlidir. Minimal ağırlıklı ev traksiyonu, ucuz olması ve hastaya özerklik sağlaması açısından tercih edilecek yöntemdir. Manuel traksiyon hasta ile fiziksel temasın pozitif etkilerinden yararlanma avantajını beraberinde getirir.
Servikal traksiyon, malignite, infeksiyon, ileri osteoporoz ve romatoid artrit gibi durumlarda kontrendikedir.
Masaj, boyun ağrılı hastalarda, ağrılı kas spazmını hafifletmesi, dolaşımı arttırması, kontraktürleri ve yapışıklıkları mobilize etmesi, hastaya psikolojik rahatlık vermesi nedeniyle kullanılabilir.
Maniplasyon, eklemlerdeki hareket kısıtlılığını düzeltmek, reversbl fonksiyon bozukluklarını gidermek için yalnız ellerle manuel olarak yapılan bir mekanoterapi yöntemidir. Maniplasyonun mekanizmasına dair belirli bir açıklama olmamasına rağmen bazı yazarlar, mekanoreseptörlerden perifere ve merkezi sinir sistemine giden afferent sinyallerin geliştiği ve buna bağlı doku metabolizması ve kas tonusu değişikliklerinin meydana geldiğini belirtmektedirler. Bu fizyolojik modifikasyonların eklem hareket açıklığında artışa ve ağrının azalmasına neden olduğuna inanılmaktadır.
Spinal maniplasyonun akut semptomları olan hastalarda yararlı kısa dönem sonuçları görülmekle birlikte, uzun dönemde hastalığın seyrini değiştirdiğine dair objektif bir bulgu yoktur.

EZGERSİZLER
Boyun ağrılı hastaların rehabilitasyonunda egzersizler çok önemli bir yer tutmaktadır. Hastanın akut semptomları, belirgin ağrı ya da spazmı ortadan kalktıktan sonra bir egzersiz programına mutlaka başlanmalıdır. Egzersizler hareket açıklığını arttırmanın yanında paravertebral kas yapısını güçlendirmeye yönelik olmalıdır.
Servikal ağrıyı sınırlamak ve fonksiyonunu maksimuma çıkarmak için uygulanan rehabilitasyon programına "serviko-torasik stabilizasyon " denir.
Uygun postür tekrarlayan mikro-travmaların önlenmesinde ilk adımdır. Postür bozuklukları, servikal ve radiküler ağrıyı başlatan bir travmanın kendisi olabilir. Dorsal kifozun artması sonucu başın öne doğru gitmesiyle oluşan postür, foramende daralma ile birlikte servikal lordozda artışa ve faset eklemlerin birbirlerine daha fazla yaklaşmalarına neden olur. Düz bakışı sürdürebilmek için servikal lordozun iyice artırılması gerekir. Bu durumda başı desteklemek için spinal erektör kaslar kasılır buna ağrı ve fonksiyonel bozukluk eşlik eder.
Postür çeşitli etyolojik faktörlerden etkilenir. Ailesel nedenlerle ya da büyüme çağında alışkanlığa bağlı gelişmiş olabilir. Emosyonel faktörler de önemlidir, örneğin depresyon, postür bozukluğuna neden olan en yaygın emosyonel durumdur. Etkili bir postür eğitimi yapabilmek için tüm vücut gözden geçirilmelidir. Pelvik tilt ile azaltılan lomber lordoz, yerçekimi merkezine doğru vertebral kolonun yeniden pozisyon almasını sağlar, böylelikle baş, servikal omurga üzerinde santralize olur. Baş üzerine konan 3-5 kg'lık ağırlıklar ile proprioseptif uyarıya dayanan distraksiyon egzersizleri, günlük aktiviteler esnasında uygun postürün sürdürülmesini sağlayabilir.
Ağrısız sınırlarda eklem hareket açıklığı egzersizleri stabilizasyon programının başlangıcında uygulanmalıdır. Hastanın durumu düzeldikçe range giderek arttırılır.
İzotonik ve izometrik egzersizler her seansta her bir hareket 6-8 sn sürecek ve 5-10 kez tekrarlanacak şekilde günde 2-3 seans yapılır. Germe egzersizleri 6-10 sn sürmeli ve günde 1-4 kez tekrarlanmalıdır.
Serviko-torasik stabilizasyonda boyun ve omuz kavşağı olmak üzere özellikle skapula kaslarının güçlendirilmesi gerekmektedir. Servikal fleksör ve ekstansörler, M. Rektus kapitis anterior ve lateralis, M. Longissimus capitis ve servicis güçlendirilmesi gereken kaslar içinde yer alır. Stabilizasyon programının başarılı olabilmesi için lomber omurga ve alt ekstremiteler de programa dahil edilmelidir.
Egzersizler hastanın kendini en iyi hissettiği saatlerde yapılmalıdır. Bu genellikle sabah saatleridir. Egzersizden önce kas gevşetici ve analjezik ilaç verilmesi egzersizin daha iyi tolere edilmesine yardımcı olabilir.